Fiche de synthèse : échodoppler cardiaque du cœur droit

Evaluation de la taille et de la fonction VD

1.	Taille et  surface VD :
•	En coupe parasternale grand axe : le rapport du diamètre télédiastolique du VD / diamètre télédiastolique du VG (normale < à 0,6).
•	En coupe 4 cavités :  
o	Diamètre au niveau de l’anneau tricuspide (normale ≤ à 28 mm). 
o	Diamètre médioventriculaire télédiastolique (normale ≤ à 33 mm).
o	Surface télédiastolique (normale ≤ à 28 cm2).
o	Surface télésystolique (normale ≤ à 16 cm2).
o	Le VD est dilaté si la surface télédiastolique du VD/ surface télédiastolique du VG > à 2/3. Cette dilatation est d’importance moyenne si la surface du VD est équivalente à la surface du VG et cette dilatation est jugée importante si la surface du VD > à la surface du VG. 
•	Coupe parasternale transversale : mesure de la taille de la chambre de chasse, en amont de la valve pulmonaire (normale ≤ à 23 mm). 
•	Coupe sous-costale : mesure de l’épaisseur de la paroi du VD (normale < à 5 mm en télédiastole).   

2.	Taille de l’OD : l’OD est dilatée si le diamètre transversal > à 45 mm. 

3.	Fraction de raccourcissement des surfaces (FR) en 4 cavités du VD (surface télédiastolique du VD - surface télésystolique du VD/surface télédiastolique). Une valeur ≥ à 32% est bien corrélée avec une FEVD normale. La fraction d’éjection n’est pas réalisée dans la pratique.  
•	Dysfonction modérée : FR entre 25 et 31%.
•	Dysfonction moyenne : FR entre 18 et 24%.
•	Dysfonction sévère : FR ≤ 17%. 

4.	Débit cardiaque :
•	Intégrale temps vitesse (ITV) mesurée en positionnant la fenêtre doppler sous les sigmoïdes pulmonaires. 
•	Débit cardiaque est égal à l’ITV x la surface sous l’orifice pulmonaire x la fréquence cardiaque. La surface est calculée à partir du diamètre de l’anneau pulmonaire par la formule π R2.   

5.	Fonction systolique longitudinale :
•	Doppler tissulaire placé au niveau de la partie latérale de l’anneau tricuspide en 4 cavités : une onde S > à 12 cm/sec correspond à une FEVD normale. Une onde S entre 9 et 12 cm/sec correspond à une FEVD entre 30 et 55%. Cet indice ne doit pas être réalisé en cas d’IT volumineuse.  
•	TAPSE : faire le TM sur le bord latéral de l’anneau tricuspide pour mesurer l’excursion de l’anneau tricuspide. Une excursion > à 15 mm correspond à une FEVD normale et une excursion < à 12 mm correspond à une dysfonction VD. Cet indice ne doit pas être réalisé en cas d’IT volumineuse.
 
6.	Les autres indices qui sont peu utilisés pour le VD :
•	Indice de contractilité : le dp/dt : normale > à 1200 mmHg/s, dysfonction systolique < à 800 mmHg/s. 
•	Indice de Tei correspond à la somme de la relaxation et de la contraction isovolumétrique divisée par le temps d’éjection. Valeur normale = 0,28 ± 0.04. Il est égal à a-b/b (a correspond à l’intervalle entre la fin du flux de remplissage tricuspide et le début du flux suivant et b à la durée du flux d’éjection pulmonaire). 

7.	Analyse de la cinétique segmentaire du VD : le VD comporte trois parois, une paroi inférieure (voie sous-costale), une paroi antérieure (voie parasternale) et une paroi latérale (voie apicale 4 cavités).

8.	Analyse de la fonction diastolique du VD :

o	Les pressions sont évaluées à partir de la dilatation de la VCI et ses variations inspiratoires. Les mesures sont faites par voie sous costale à 2 cm de son abouchement dans l’OD (voir tableau ci-dessous).

Diamètre VCI	Collapsus inspiratoire VCI 	Pression de l’OD (mmHg)	
12 – 17  mm	> 50 %  	Pression entre 0 et 5	
> 17 mm	> 50 %  	Entre 5 et 10	
> 17 mm	< 50 % 	Entre 10 et 15	
> 17 mm 	Pas de collapsus 	Entre 15 et 20 	

o	Les pressions peuvent aussi être évaluées à partir du rapport E/e’ sur l’anneau tricuspide au niveau de la paroi libre du VD. Un E/e’ > à 6 témoigne d’une élévation de la POD au-delà de 10 mmHg. Une onde e’ < à 9 cm/sec est un indicateur de mauvais pronostic. 

o	Une annulation de la fuite pulmonaire en mesodiastole est en faveur d’une élévation des pressions de remplissage du VD.   

Les modalités du raisonnement devant une surcharge des cavités droites

1° temps: affirmer la dilatation des cavités droites.

2° temps: différencier une surcharge barométrique d’une surcharge volumétrique. En faveur d’une surcharge barométrique :
o	PAP systolique > à 35 mmHg (avant 40 ans) ou > à 45 mmHg après 70 ans.
o	Aplatissement du septum interventriculaire systolodiastolique alors qu’il est uniquement diastolique en cas de surcharge volumétrique.
o	La paroi libre du VD est hypertrophiée en cas de surcharge de pression, mais à condition qu’elle soit ancienne. Donc, cette hypertrophie n’est pas présente en cas d’embolie pulmonaire qui entraîne une hypertension pulmonaire aigue.

A-	Surcharge barométrique :

Etape 1 : rechercher une sténose pulmonaire. 

Etape 2 : éliminer une cardiopathie gauche (valvulopathie gauche, dysfonction VG, élévation des pressions de remplissage diastolique…)
 
Etape 3 : rechercher un shunt gauche droit intracardiaque responsable de l’HTAP dans le cadre d’un syndrome d’Eisenmenger. 
 
Etape 4 : rechercher une embolie pulmonaire aigue (EP) ou un cœur pulmonaire chronique (CPC) d’origine respiratoire ou post embolique. La distinction entre une EP aigue et un CPC repose sur la clinique et sera confirmé en cas de doute par un angioscanner ou, à défaut, par une scintigraphie pulmonaire. Néanmoins, de petits signes échographiques peuvent orienter vers une origine chronique :
o	L’hypertrophie pariétale du VD.
o	La persistance des variations respiratoires de la VCI qui sont abolies dans l’EP.
o	Une IT > à 3,5 m/sec. 

Etape 5 : ce n’est qu’après élimination des diagnostics évoqués précédemment que l’on peut évoquer une hypertension artérielle pulmonaire. Ce terme est réservé uniquement à une entité caractérisée par l’obstruction des petites artères pulmonaires qui peut être d’origines très diverses : idiopathique ou familiale ou secondaire à une connectivité, à une HIV, à une hypertension portale, à une dysthyroïdie, à une hémangiomatose capillaire, ou à une prise d’anorexigènes ou d’amphétamines ou de benfluorex.

B-	Surcharge volumétrique :

•	Dysfonction du VD par IDM du VD ou DAVD.
•	Surcharge de volume :
o	CIA : faire le rapport de débit pulmonaire/débit aortique. Une ETO sera systématiquement proposée en cas de surcharge inexpliquée des cavités droites à la recherche d’une CIA sinus venosus, d’un retour veineux pulmonaire anormal dans l’oreillette droite ou d’une rupture d’un sinus de Valsalva dans l’OD. 
o	Ou insuffisance tricuspide volumineuse voir chapitre tricuspide.